STF cria regras para garantir tratamentos não previstos no rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu na última quinta-feira (18) que planos de saúde devem autorizar procedimentos e tratamentos médicos que não estão incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que alguns critérios sejam cumpridos. A medida tem como objetivo reduzir a judicialização de pedidos de cobertura e garantir mais segurança aos consumidores.

De acordo com a decisão, a cobertura fora do rol da ANS será obrigatória quando houver prescrição médica ou odontológica feita por profissional habilitado, inexistir resposta da ANS negando de forma expressa ou ainda pendente de atualização do procedimento, não existir alternativa terapêutica equivalente já prevista no rol, o tratamento possuir eficácia e segurança comprovadas em evidências científicas e contar com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O STF também estabeleceu parâmetros para decisões judiciais envolvendo esse tipo de cobertura. Nesses casos, não bastará apenas o laudo médico: será necessário comprovar que o paciente fez requerimento ao plano e que houve demora injustificada ou omissão da operadora. Além disso, os juízes deverão consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), em vez de se basear unicamente em relatórios clínicos. Caso a decisão judicial obrigue a cobertura, a ANS deverá ser notificada para analisar a inclusão do procedimento em seu rol.

Na prática, o rol da ANS deixa de ser considerado uma lista taxativa e passa a servir como referência, sem limitar completamente o que os planos devem cobrir. Com isso, consumidores poderão ter acesso a tratamentos fora do rol desde que preencham os requisitos estabelecidos. Já para os planos de saúde, a decisão representa a necessidade de adaptar protocolos internos de análise e resposta a pedidos de beneficiários.

Para o consumidor que tiver um procedimento negado, a recomendação é reunir todos os documentos que comprovem a prescrição médica, justificativas técnicas e o registro do tratamento na Anvisa. Caso haja negativa ou omissão por parte da operadora, a judicialização continua sendo uma alternativa, mas agora com parâmetros mais claros e técnicos. Em Santa Catarina, o Procon segue à disposição para auxiliar em casos de negativa indevida ou descumprimento das novas regras.

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